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【規(guī)范與指南】中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南（2021年版）
信息來源：www.neiyishaonv.cn | 發(fā)布時間：2021年11月08日
文章來源：中華糖尿病雜志, 2021, 13(10): 936-948.
作者：中華醫(yī)學會糖尿病學分會
通信作者：包玉倩，上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科 200233，Email：yqbao@sjtu.edu.cn；朱大龍，南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院內(nèi)分泌科 210008，Email：zhudalong@nju.edu.cn
摘要
血糖監(jiān)測是糖尿病管理的重要內(nèi)容。隨著科學技術(shù)的進步，血糖監(jiān)測的方法不斷向便捷、準確、微創(chuàng)及無創(chuàng)的方向發(fā)展，為臨床工作帶來很大的便利。近年來，國內(nèi)外在血糖監(jiān)測領(lǐng)域的臨床研究成果日益增多。因此，中華醫(yī)學會糖尿病學分會組織專家根據(jù)新的循證醫(yī)學證據(jù)對《中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南（2015年版）》進行了修訂和更新，旨在進一步規(guī)范血糖監(jiān)測、指導醫(yī)護人員合理應(yīng)用各項血糖監(jiān)測方法、正確解讀監(jiān)測結(jié)果，以進一步提高糖尿病的管理水平。
第一章 前言
血糖監(jiān)測是糖尿病管理的重要內(nèi)容，血糖監(jiān)測結(jié)果可以反映糖尿病患者糖代謝紊亂的程度，用于制定合理的降糖方案，評價降糖治療效果，指導調(diào)整治療方案。臨床常用的血糖監(jiān)測方法包括毛細血管血糖監(jiān)測、糖化血紅蛋白（glycated hemoglobinA1c，HbA1c）、糖化白蛋白（glycated albumin，GA）和持續(xù)葡萄糖監(jiān)測（continuous glucose monitoring，CGM）等，其中毛細血管血糖監(jiān)測包括患者自我血糖監(jiān)測（self?monitoring of blood glucose，SMBG）及在醫(yī)院內(nèi)進行的即時檢測（point?of?care testing，POCT），是血糖監(jiān)測的基本形式。HbA1c是反映既往2~3個月血糖水平的公認指標，GA和CGM可以反映短期血糖水平，是上述監(jiān)測方法的有效補充。為了規(guī)范糖尿病的診療行為、促進糖尿病的有效管理，2011年中華醫(yī)學會糖尿病學分會發(fā)布了符合中國國情的《中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南（2011 年版）》，并于2015年進行了第一次修訂。近年來，血糖監(jiān)測技術(shù)不斷向便捷、微創(chuàng)及無創(chuàng)的方向發(fā)展，血糖監(jiān)測的角度更加多維，監(jiān)測的結(jié)果越來越準確。盡管我國的臨床醫(yī)護人員對血糖監(jiān)測的重視程度較以前顯著增強，但是在血糖監(jiān)測的規(guī)范、結(jié)果的解讀和應(yīng)用等方面仍待進一步提高。因此，在《中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南（2015年版）》的基礎(chǔ)上，中華醫(yī)學會糖尿病學分會組織專家結(jié)合近年的新技術(shù)、新證據(jù)，對其進行再次修訂和更新，旨在進一步提高我國的糖尿病管理水平。后續(xù)，隨著臨床證據(jù)的增多，還將繼續(xù)對指南進行修訂和更新。
《中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南（2021年版）》在每一章節(jié)起始處列出了要點提示，并標注了證據(jù)級別（分為A、B、C）。證據(jù)級別A為證據(jù)基于多項隨機對照試驗或Meta分析；證據(jù)級別B為證據(jù)基于單項隨機對照試驗或多項非隨機對照試驗；證據(jù)級別C僅為專家共識意見和（或）基于小規(guī)模研究、回顧性研究和注冊研究結(jié)果。
要點提示：
1. SMBG是糖尿病綜合管理和教育的組成部分，建議所有糖尿病患者均需行SMBG。（A）
2.應(yīng)根據(jù)糖尿病患者的病情和治療的實際需求制定個體化毛細血管血糖監(jiān)測方案。（B）
毛細血管血糖監(jiān)測包括SMBG以及在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)進行的POCT兩種模式，它能反映實時血糖水平，評估生活事件（飲食、運動、情緒及應(yīng)激等）以及疾病、藥物對血糖的影響，有助于提高治療的有效性、安全性，改善患者的生活質(zhì)量。隨著科技的發(fā)展，可用于血糖監(jiān)測的工具日益增多，但毛細血管血糖監(jiān)測仍是糖尿病患者日常管理最基礎(chǔ)和最有效的手段。
一、SMBG
SMBG作為糖尿病自我管理的一部分，可以幫助糖尿病患者更好地了解自己的血糖控制狀態(tài)，為其提供一種積極參與糖尿病管理、按需調(diào)整行為及藥物干預、及時向醫(yī)務(wù)工作者咨詢的手段，提高患者對治療的依從性。SMBG是糖尿病綜合管理和教育的重要組成部分，國際糖尿病聯(lián)盟［1］、美國糖尿病學會（American Diabetes Association，ADA）［2］和英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所［3］等機構(gòu)發(fā)布的指南均建議糖尿病患者應(yīng)按需進行SMBG，尤其是接受胰島素治療的患者，應(yīng)用SMBG能改善其代謝控制，有可能減少糖尿病相關(guān)終點事件。
二、醫(yī)院內(nèi)血糖監(jiān)測
醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)（以下簡稱“醫(yī)院內(nèi)”）血糖監(jiān)測可以是通過中心實驗室采用自動生化儀檢測靜脈血漿或血清葡萄糖，但更多的血糖監(jiān)測是通過快速、簡便、準確的POCT方法來完成的。醫(yī)院內(nèi)血糖監(jiān)測主要以《醫(yī)療機構(gòu)便攜式血糖檢測儀管理和臨床操作規(guī)范》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕209號）作為指導文件［4］，明確指出血糖儀屬于POCT設(shè)備，應(yīng)當將其納入醫(yī)療機構(gòu)POCT管理的一部分，并應(yīng)建立、健全血糖儀臨床使用管理的相關(guān)規(guī)章制度，對醫(yī)療機構(gòu)所使用的血糖儀性能提出了相應(yīng)的要求。在同一醫(yī)療站點、診室或病區(qū)，原則上應(yīng)當選用同一型號的血糖監(jiān)測系統(tǒng)，避免因不同系統(tǒng)間性能差異而導致的檢測結(jié)果偏差。不同用途血糖儀的準確度表現(xiàn)不一［5］，醫(yī)療機構(gòu)所使用的血糖儀應(yīng)遵從準確度和精密度的要求。毛細血管檢測結(jié)果只能用于血糖監(jiān)測，不能用于糖尿病的診斷。
隨著信息化技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)血糖監(jiān)測逐步采用專用的智能血糖監(jiān)測系統(tǒng)，系統(tǒng)能識別患者的身份信息，自動傳輸血糖結(jié)果，不需要操作者記錄、抄寫或手工輸入血糖值，在提高工作效率的同時可以避免人為差錯。而且，所有血糖結(jié)果和血糖儀質(zhì)控結(jié)果均可追溯，為實現(xiàn)院內(nèi)血糖管理提供了基礎(chǔ)。
三、毛細血管血糖監(jiān)測的影響因素
（一）血糖儀的準確度和精密度
準確度是指血糖儀的測量結(jié)果與實驗室血糖檢測結(jié)果之間的一致程度；精密度是指同一樣本多次重復測量后的一致程度。2021年4月中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布了衛(wèi)生行業(yè)標準《便攜式血糖儀臨床操作和質(zhì)量管理指南》（WS/T781—2021），2021年10月1日起實施［6］，該衛(wèi)生行業(yè)標準對血糖儀準確度和精密度的要求沿用了ISO15197（2013）標準［7］。
1. 對準確度的要求：當血糖濃度<5.5 mmol/L時，至少95%的檢測結(jié)果差異在±0.83 mmol/L的范圍內(nèi)；當血糖濃度≥5.5 mmol/L時，至少95%的檢測結(jié)果差異在±15%的范圍內(nèi)。
2. 對精密度的要求：當血糖濃度<5.5 mmol/L時，標準差<0.42 mmol/L；當血糖濃度≥5.5 mmol/L時，變異系數(shù)（coefficient of variation，CV）<7.5%［6］。
（二）干擾因素
采用葡萄糖氧化酶的血糖監(jiān)測系統(tǒng)容易受到氧氣的影響。采用葡萄糖脫氫酶的血糖監(jiān)測系統(tǒng)，因為聯(lián)用的輔酶不同而易受到其他糖類物質(zhì)的干擾，如木糖、麥芽糖、半乳糖等。
血糖儀采用的血樣大多為全血，因此紅細胞壓積對檢測值的影響較大。在相同的血漿葡萄糖水平，隨著紅細胞壓積的增加，全血葡萄糖檢測值會逐步降低。具有紅細胞壓積校正功能的血糖儀可使這一差異值降至最小程度。
常見干擾物還有：乙酰氨基酚、維生素C、水楊酸、尿酸、膽紅素、甘油三酯等內(nèi)源性和外源性物質(zhì)。當血液中存在大量干擾物時，血糖值會有一定的偏差。此外，要讓血糖儀和試紙?zhí)幱谧?佳工作狀態(tài)，對環(huán)境的溫度、濕度和海拔都有要求。
（三）導致毛細血管血糖與靜脈血糖差異的因素
通常血糖儀采用毛細血管全血，而實驗室檢測的是靜脈血漿或血清葡萄糖。采用血漿校準的血糖儀，空腹時的檢測數(shù)值與實驗室數(shù)值較接近，餐后或服糖后毛細血管葡萄糖會略高于靜脈血糖［8］。若用全血校準的血糖儀，空腹時檢測數(shù)值較實驗室數(shù)值低12%左右，餐后或服糖后毛細血管葡萄糖與靜脈血漿血糖較接近［9?10］。
（四）操作人員因素
操作不當、血量不足、局部擠壓、更換試紙批號時未調(diào)整校正碼，或試紙保存不當?shù)纫蛩囟紩绊?/span>血糖檢測值的準確性。
四、毛細血管血糖監(jiān)測的原則
與臨床治療的個體化要求一樣，在毛細血管血糖監(jiān)測方案與頻率的選擇上，需根據(jù)患者病情和治療的實際需求制定相應(yīng)的個體化監(jiān)測方案［11］。血糖監(jiān)測可以選擇一天中的不同時間點，包括三餐前、三餐后2 h、睡前及夜間（一般為凌晨2：00~3：00）。
血糖監(jiān)測時間點的適用范圍見表1。
采用生活方式干預控制糖尿病的患者，可通過血糖監(jiān)測了解飲食和運動對血糖的影響，并做出相應(yīng)調(diào)整。使用口服降糖藥的患者可每周監(jiān)測2~4次空腹或餐后2 h血糖。使用胰島素治療的患者應(yīng)該更為積極地監(jiān)測不同時間段的血糖，注射基礎(chǔ)胰島素的患者應(yīng)更關(guān)注空腹血糖，注射預混胰島素的患者應(yīng)更關(guān)注空腹和晚餐前血糖。當懷疑有低血糖時，應(yīng)隨時加測血糖。當末梢血糖測定值與靜脈血漿血糖測定值之間的誤差增大，應(yīng)及時關(guān)注。此外，根據(jù)需要加測運動或特殊行為（如駕駛）前的血糖。針對特殊人群，如圍手術(shù)期患者、低血糖高危人群、危重癥患者、老年患者、1型糖尿病及妊娠期糖尿病等患者，應(yīng)實行個體化監(jiān)測方案。
五、患者教育
患者教育包括規(guī)范化的血糖測試和記錄、血糖監(jiān)測結(jié)果的解讀，使用者的操作技術(shù)是影響血糖測量結(jié)果精準性的關(guān)鍵因素。通過教育使糖尿病患者認識到血糖監(jiān)測的重要性。血糖測試本身并不會改善糖代謝狀況，需要醫(yī)護人員和患者共同討論和分析血糖測試的結(jié)果，采取相應(yīng)措施調(diào)整個體行為和治療方案，才能使血糖監(jiān)測成為有效的糖尿病自我管理工具。
（一）血糖測試和記錄的注意事項
1.嚴格按照血糖儀操作說明書進行操作，并在血糖儀產(chǎn)品適宜的操作溫度范圍內(nèi)進行測量。
2.揉擦或按摩準備采血的部位（如指腹側(cè)面），用75%酒精消毒待干或用肥皂和溫水將手洗干凈，并用清潔的紙巾或棉球擦干雙手（尤其是采血部位），將采血部位所在的手臂自然下垂，使用適當?shù)?/span>采血器獲得足量的血樣，切勿以過度擠壓采血部位的方式獲得血樣，以免大量組織間液混入血樣而影響血糖測試結(jié)果。
3.測試時建議一次性吸取足量的血樣量（使用某些滿足二次加樣設(shè)計的血糖儀，也應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)追加足量血樣）。
4. 在測試中不要按壓或移動血糖試紙和血糖儀。
5.測試后記錄血糖測試結(jié)果，如果測試結(jié)果可疑，建議重新測試一次。若仍有疑問，及時咨詢醫(yī)護人員。
（二）血糖儀的維護和保養(yǎng)注意事項
1.保持血糖儀清潔，電池工作狀態(tài)正常，避開強磁場環(huán)境。
2.新買的血糖儀、啟用新的試紙條及血糖儀更換電池后，需要用隨血糖儀所帶的模擬液或質(zhì)控液進行儀器檢測。
3.當血糖儀結(jié)果與臨床情況或HbA1c不符時，或懷疑血糖儀不準確時，可及時聯(lián)系制造商進行校準檢測。
（三）血糖數(shù)據(jù)管理
血糖日志應(yīng)包含血糖、飲食、運動等多方面信息。有條件時可進行電子數(shù)據(jù)管理，借助血糖管理軟件將血糖數(shù)據(jù)下載，顯示血糖記錄冊、血糖趨勢圖、14 d圖譜等，全面評價血糖控制趨勢，以及藥物、飲食和運動對血糖的影響，指導治療方案的優(yōu)化。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展及手機、電腦等終端設(shè)備的應(yīng)用和普及，醫(yī)療領(lǐng)域中應(yīng)用信息化手段的場景越來越多，基于網(wǎng)絡(luò)實施的移動醫(yī)療呈快速發(fā)展趨勢。移動醫(yī)療可以通過移動通信技術(shù)提供醫(yī)療服務(wù)和信息，目前以基于安卓和蘋果等系統(tǒng)移動終端的短信息和醫(yī)療應(yīng)用程序為主，移動醫(yī)療在糖尿病管理方面主要有短信息和智能手機應(yīng)用程序兩種方式。無論短信息還是智能手機應(yīng)用程序均可記錄患者的血糖監(jiān)測狀況。研究結(jié)果顯示，采用上述方法可以促進患者的生活方式調(diào)整，優(yōu)化降糖治療方案，改善患者的血糖控制，實現(xiàn)個體化糖尿病管理［12］。
（四）患者指導
目前我國糖尿病患者中進行血糖監(jiān)測的比例和頻次尚不理想［13］。需要告知患者糖尿病自我血糖管理的重要性及血糖控制目標，指導患者進行規(guī)范監(jiān)測，根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整生活方式和治療方案。
六、無創(chuàng)葡萄糖監(jiān)測技術(shù)
由于血糖監(jiān)測頻次較高，傳統(tǒng)的靜脈采血或手指尖采血測血糖的方法是有創(chuàng)操作，可能造成疼痛等不適，影響糖尿病患者的生活質(zhì)量及自我監(jiān)測的積極性和依從性。近年來無創(chuàng)葡萄糖監(jiān)測設(shè)備紛紛問世，包括采用近紅外、紅外、拉曼等光譜技術(shù)，經(jīng)皮透析技術(shù)，基于代謝熱及多參數(shù)算法技術(shù)，以夾手指、夾耳垂等檢測方式獲取葡萄糖結(jié)果。然而，只有少數(shù)儀器獲得上市許可，并逐步用于主動健康監(jiān)測和家庭SMBG。無創(chuàng)葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)的準確度及與血糖數(shù)值變化的延遲性是臨床應(yīng)用面臨的最大挑戰(zhàn)［14］。
七、毛細血管血糖的局限性
由于血糖儀檢測技術(shù)和采血部位的限制，毛細血管血糖監(jiān)測方法存在一些局限性。采血部位局部循環(huán)差，如在休克、重度低血壓、糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高血糖高滲狀態(tài)、重度脫水及水腫等情況下，不建議使用毛細血管血糖監(jiān)測；針刺采血可能引起患者不適感；操作不規(guī)范可能影響血糖測定結(jié)果的準確度；監(jiān)測頻率不足時，對平均血糖、血糖波動或低血糖發(fā)生率的判斷應(yīng)謹慎；過于頻繁的監(jiān)測可能導致某些患者產(chǎn)生焦慮情緒等。
第三章 HbA1c
要點提示：
1.糖尿病患者在HbA1c未達標前應(yīng)每3個月檢測1次，達標后可以6個月檢測1次。（B）
2. HbA1c可以作為糖尿病的補充診斷標準。（B）
糖化血紅蛋白是血紅蛋白的氨基（賴氨酸、纈氨酸或精氨酸）與葡萄糖或其他糖類分子發(fā)生的非酶促反應(yīng)形成的產(chǎn)物。本指南中提及的糖化血紅蛋白特指HbA1c，即血紅蛋白β亞基氨基末端纈氨酸氨基與葡萄糖分子的醛基進行的非酶促的反應(yīng)而生成的醛亞胺（又稱席夫氏堿），并經(jīng)分子重排形成穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的酮胺。這種產(chǎn)物的形成與血葡萄糖濃度以及該濃度葡萄糖持續(xù)的時間成正比例關(guān)系，血糖濃度越高、持續(xù)時間越長，則HbA1c 含量就越高，在總的血紅蛋白中的占比也越多。通常紅細胞的壽命是120 d左右，因此，HbA1c可以反映過去2~3個月的平均血糖水平，是目前評估糖尿病患者長期血糖控制狀況的公認標準，也是調(diào)整降糖治療方案的重要依據(jù)［15?16］。
一、HbA1c的檢測方法
根據(jù)檢測原理不同，HbA1c的檢測技術(shù)和方法可分為兩大類［17］，一類是基于糖化與非糖化血紅蛋白所攜帶的電荷不同進行分離的方法，國內(nèi)實驗室的主流方法是離子交換高效液相色譜法（high?performance liquid chromatography，HPLC）、毛細管電泳法等；另一類是基于糖化與非糖化血紅蛋白的結(jié)構(gòu)不同進行分離的方法，國內(nèi)實驗室的主流方法是硼酸鹽親和高效液相色譜法、免疫法、酶法等［17］。因為各種檢測方法所測定的糖化血紅蛋白組分有所不同，受到的干擾因素也并非相同，導致檢測值存在一定差異。無論采用何種檢測方法，各實驗室統(tǒng)一采用糖化血紅蛋白中的HbA1c組分作為報告結(jié)果。
二、HbA1c的標準化
自20世紀60年代后期對HbA1c進行描述以來，由于糖基化的生物化學、臨床需求和管理的多樣性建立了多種HbA1c的檢測方法。盡管HbA1c標準化測定的問題早在1984 年即已提出［18］，但直到1993年糖尿病控制與并發(fā)癥試驗（Diabetes Controland Complications Trial，DCCT）的結(jié)果發(fā)布后才開始受到關(guān)注［19］。美國臨床化學協(xié)會在1993年成立分委會開展HbA1c測定的標準化工作，使不同方法的結(jié)果可溯源至DCCT的參考結(jié)果，1996年由美國國家HbA1c 標準化計劃（National GlycohemoglobinStandardization Program，NGSP）指導委員會完成標準化工作。1995年國際臨床化學和實驗室醫(yī)學聯(lián)盟（International Federation of Clinical Chemistry andLaboratory Medicine，IFCC）成立了專門的工作組［20］，目的是研究建立具有溯源性的HbA1c參考系統(tǒng)并明確定義HbA1c。IFCC的HbA1c參考系統(tǒng)包括基于HPLC?電噴霧質(zhì)譜法或HPLC?毛細管電泳法的一級參考方法、一級純度標準物質(zhì)ERM?DA500/IFCC 和IFCC 參考實驗室網(wǎng)絡(luò)。根據(jù)2007 和2010 年發(fā)布的國際共識［21?22］，IFCC 參考系統(tǒng)是HbA1c檢測標準化唯 一有效的參考系統(tǒng)，即量值溯源鏈的源頭。HbA1c 的國際單位為“mmol/mol”，常用單位為NGSP 系統(tǒng)的“%”，兩者可通過主方程換算。
我國HbA1c標準化工作起步雖晚，但發(fā)展較快。2015年國家衛(wèi)生和計劃生育委員會（現(xiàn)衛(wèi)生健康委員會）發(fā)布了衛(wèi)生行業(yè)標準《糖化血紅蛋白檢測》［23］。參加國家衛(wèi)健委臨床檢驗中心組織的全國室間質(zhì)量評價計劃的實驗室數(shù)量由2008 年的313家增至2021年的3 193家，平均室間變異系數(shù)從7.3%下降至3.1%，檢測質(zhì)量不斷改善。我國現(xiàn)有3個IFCC網(wǎng)絡(luò)參考實驗室（國家衛(wèi)健委臨床檢驗中心、上海市臨床檢驗中心和北京市臨床檢驗中心）和1個NGSP網(wǎng)絡(luò)參考實驗室（上海復旦大學附屬中山醫(yī)院）［24］，為我國HbA1c 檢測的標準化及HbA1c在糖尿病診斷和臨床管理中的應(yīng)用提供了良好保障。
基于上述背景，本指南建議：
1.實驗室應(yīng)采用IFCC和（或）NGSP認證的儀器及其配套試劑。
2.嚴格做好實驗室質(zhì)量控制工作，積極參加衛(wèi)生行政管理部門組織的各類室間質(zhì)量評價和標準化、一致性計劃。
三、HbA1c的臨床應(yīng)用
（一）評估糖尿病患者的血糖控制狀況
根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》建議，在治療之初至少每3個月檢測1次，一旦達到治療目標可每6個月檢查1次。HbA1c測定應(yīng)采用可追溯到DCCT的檢測結(jié)果。2型糖尿病HbA1c的控制目標詳見《中國2 型糖尿病防治指南（2020年版）》［11］。
（二）診斷糖尿病
以往由于HbA1c的檢測不夠標準化，故不推薦用于診斷糖尿病。隨著HbA1c的標準化檢測在全球不斷完善，尤其是在2003年建立了高度特異的參考方法，促進了對HbA1c作為糖尿病篩查和診斷指標的重新評估［25］。2010 年ADA 將HbA1c≥6.5% 納入糖尿病的診斷標準［26］。2011 年世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）正式發(fā)布了“應(yīng)用HbA1c診斷糖尿病”的咨詢報告，推薦在有條件的地方將HbA1c 檢測作為糖尿病的輔助診斷手段，6.5% 為診斷糖尿病的臨界值。同時指出，當HbA1c<6.5% 時，不能排除經(jīng)靜脈血糖檢測診斷的糖尿病［27］。近年來，我國的HbA1c檢測標準化程度逐步提高，國內(nèi)一些橫斷面研究結(jié)果顯示，在中國成人中HbA1c 診斷糖尿病的最 佳切點為6.2%~6.5%［28?30］。為了與WHO診斷標準接軌，《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》［11］推薦，在采用標準化檢測方法且有嚴格質(zhì)量控制的醫(yī)療機構(gòu)，可以將HbA1c≥6.5% 作為糖尿病的補充診斷標準。但是，在以下情況下，如鐮狀細胞病、妊娠期、葡萄糖?6?磷酸脫氫酶缺乏癥、艾滋病、血液透析、近期失血或輸血，以及促 紅 細 胞 生 成 素治療等，只能根據(jù)靜脈血漿葡萄糖水平診斷糖尿病，不推薦采用HbA1c篩查囊性纖維化相關(guān)糖尿病［31］。
四、HbA1c檢測的優(yōu)勢
HbA1c是一個非常穩(wěn)定的化學成分，變異性小。目前已具有標準化的檢測方法，使HbA1c的穩(wěn)定性更有保證。大量循證醫(yī)學證據(jù)表明，HbA1c與糖尿病慢性并發(fā)癥風險關(guān)系密切［15，32?33］。另外，HbA1c的檢測能反映長期的血糖情況，不受短期飲食、運動等生活方式變化的影響。留取樣本亦更為方便，無需患者空腹，可以任意時間采血，不受進餐影響。因此，HbA1c檢測較其他血糖監(jiān)測方法具有一定的優(yōu)勢［34］。
五、影響HbA1c的因素
影響HbA1c的因素較多，歸納起來可以分為兩大類，一類是與檢測方法無關(guān)的因素，另一類是與檢測方法的特異性和抗干擾性有關(guān)的因素［35］。
（一）與檢測方法無關(guān)的影響因素
主要是指影響紅細胞生成和壽命的因素，影響血紅蛋白糖基化的因素，以及血紅蛋白的結(jié)構(gòu)改變等。任何引起紅細胞生成下降、壽命延長的因素（如鐵缺乏、維生素B12 缺乏、脾切除等）都會使HbA1c 的濃度增高；反之，任何引起紅細胞生成加快、壽命縮短的因素（如使用促 紅 細 胞 生 成 素、鐵劑、維生素B12、慢性肝病、脾腫大等）可使HbA1c濃度降低［36］。此外，因妊娠期紅細胞轉(zhuǎn)換速度呈生理性加快，妊娠期女性的HbA1c水平相較于非妊娠期女性略降低［37］。
（二）與檢測方法的特異性和抗干擾性有關(guān)的因素
如糖化血紅蛋白前體、高HbF、氨甲?；t蛋白、高膽紅素和高甘油三酯等，以及血紅蛋白病或異常血紅蛋白HbC、HbD、HbE、HbS等［38］。此外，個別檢測方法受到某些藥物的影響，如常年使用大劑量維生素C、維生素E，大劑量水楊酸鹽、促 紅 細 胞 生 成 素、抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物等均可使HbA1c檢測結(jié)果降低［35?36］。
總之，醫(yī)護人員在應(yīng)用HbA1c時，應(yīng)該結(jié)合患者的具體情況，如是否合并慢性腎功能不全、血紅蛋白病、貧血等情況做出判斷。
六、HbA1c的局限性
檢測結(jié)果對調(diào)整治療后的評估存在“延遲效應(yīng)”，不能精確反映患者低血糖的風險，也不能反映血糖波動的特征。
第四章 GA
要點提示：
GA反映短期內(nèi)血糖變化較HbA1c敏感，是評價患者短期血糖控制情況的適用指標。（B）
糖化血清蛋白（glycated serum protein，GSP）是血中葡萄糖與血清蛋白（約70%為白蛋白）發(fā)生非酶促反應(yīng)的產(chǎn)物。各種血清蛋白質(zhì)與糖的結(jié)合過程基本相同，血清蛋白分子N 端α?氨基或賴氨酸ε?氨基與醛糖分子的羧基形成不穩(wěn)定化合物，即席夫氏堿。該反應(yīng)是可逆的，席夫氏堿既可解離為蛋白質(zhì)與醛糖，又可通過轉(zhuǎn)位重排生成較穩(wěn)定的酮胺。因其結(jié)構(gòu)類似果糖胺，故將GSP測定又稱為果糖胺測定。由于白蛋白在體內(nèi)的半衰期較短，約17~19 d，所以GSP水平能反映糖尿病患者檢測前2~3周的平均血糖水平。GSP測定方法簡易、省時且不需要特殊設(shè)備，可廣泛用于基層醫(yī)療單位。但由于GSP測定是反映血清中總的糖化血清蛋白質(zhì)，其值易受血液中蛋白濃度、膽紅素、乳糜和低分子物質(zhì)等的影響［39］；同時由于血清中非特異性還原物質(zhì)也可發(fā)生此反應(yīng)，加之不同蛋白組分的非酶糖化反應(yīng)率不同，故GSP特異性差，目前逐漸被GA 取代。GA是在GSP基礎(chǔ)上進行的定量測定，是利用血清糖化白蛋白與血清白蛋白的百分比來表示GA的水平，去除了血清白蛋白水平對檢測結(jié)果的影響，因此較GSP更精確［40］。
一、GA的檢測方法
早在20世紀80年代日本學者建立了HPLC檢測GA的方法。HPLC法測定GA處理樣本量小、代價高昂，不適宜臨床常規(guī)開展，因而未得到廣泛應(yīng)用。2002年美國研制了一種特異性較高的糖化血清白蛋白測定方法即固體酶法，但在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，對于輸注高能量氨基酸的患者，測定結(jié)果會異常升高。由日本開發(fā)研制的應(yīng)用液態(tài)試劑的酶法檢測GA，是在固體酶法的基礎(chǔ)上開發(fā)出液態(tài)試劑，其主要特點為試劑更穩(wěn)定，檢測重復性好，適宜推廣應(yīng)用，可以同時檢測GA和白蛋白含量，并以GA占總白蛋白的百分數(shù)為報告值。該方法與HPLC檢測法有良好的一致性［41］，因此目前臨床上應(yīng)用最多。2003年起國內(nèi)開展了液態(tài)酶法測定GA的系列研究并已應(yīng)用于臨床［42?46］。
二、GA檢測方法的標準化
檢測標準化是臨床應(yīng)用的關(guān)鍵因素。從20世紀80年代的HPLC法到21世紀初的固體酶法，至近年的液態(tài)酶法，GA 檢測方法逐步趨于簡便、迅捷、精確和實用。參加相關(guān)實驗室間質(zhì)量評價計劃是提高檢測質(zhì)量的有效方法。然而，目前暫無國際統(tǒng)一的GA參考測量程序，也無標準參考物質(zhì)。
三、GA的正常參考值
GA在臨床應(yīng)用的時間相對較短，目前尚缺乏公認的正常值。國內(nèi)學者開展了GA正常參考值的研究，2009年上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院開展了全國10個中心的臨床協(xié)作研究，最 終入選了380例20~69歲正常人群并初步建立中國人GA正常參考值為10.8%~17.1%［42］。同期北京地區(qū)的研究顯示GA正常參考值為11.89%~16.87%［44］。
四、GA的臨床應(yīng)用
（一）評價短期血糖控制情況
因白蛋白在體內(nèi)的半衰期較短，且白蛋白與血糖的結(jié)合速度比血紅蛋白快，所以GA對短期內(nèi)血糖變化比HbA1c敏感。通常認為GA測定可反映患者近2~3周內(nèi)的平均血糖水平，是評價患者短期血糖控制情況的良好指標，尤其是糖尿病患者治療方案調(diào)整后的療效評價，如短期住院治療的糖尿病患者，GA比HbA1c更具有臨床參考價值［47］。
（二）輔助鑒別應(yīng)激性高血糖
急性應(yīng)激如外傷、感染以及急性心腦血管事件等發(fā)生時，非糖尿病個體在此時出現(xiàn)的高血糖，難以與糖尿病鑒別。國內(nèi)研究提示，應(yīng)用GA鑒別隱匿性糖尿病和應(yīng)激性高血糖的切點為17.5%［48］。GA和HbA1c聯(lián)合測定有助于判斷高血糖的持續(xù)時間，可作為既往是否患有糖尿病的輔助檢測方法，從而客觀評估血糖水平異常發(fā)生的時間及嚴重程度以指導診治。
（三）篩查糖尿病
上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院的研究提示，與HbA1c相似，GA同樣適合于糖尿病的篩查，GA≥17.1%時可以篩查出大部分未經(jīng)診斷的糖尿病患者，同時檢測空腹血糖和GA可以提高糖尿病篩查率［46］。GA升高是提示糖尿病高危人群需行口服葡萄糖耐量試驗檢查的重要指征，尤其對于空腹血糖正常者意義更為明顯。當然，GA能否作為糖尿病篩查指標仍需進一步的前瞻性流行病學研究加以明確。
（四）GA與糖尿病并發(fā)癥
已有證據(jù)表明，GA作為一種重要的糖基化產(chǎn)物，與糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變及動脈粥樣硬化等慢性并發(fā)癥具有良好的相關(guān)性［49?50］。
五、GA的優(yōu)勢
血清白蛋白的葡萄糖結(jié)合位點多，GA形成速度更快，效率更高；同時，血清白蛋白更新速度快（半衰期短），是較HbA1c 更靈敏的血糖控制指標。此外，在某些特殊人群（如糖尿病終末期腎臟病透析患者），特別是對于進行血液透析等影響到紅細胞壽命的糖尿病患者HbA1c檢測值會低估患者的實際血糖水平，而此時GA測定不受影響，提示在這部分患者中，GA 較HbA1c 更能反映血糖控制的情況［51?52］。
六、影響GA檢測結(jié)果的因素
1.白蛋白的更新速度對GA結(jié)果的影響：白蛋白的更新速度影響GA 值的水平。同樣的血糖水平，血白蛋白更新速度加快的個體GA水平較低，血白蛋白更新速度降低的個體GA水平較高。因此，在評估伴有白蛋白轉(zhuǎn)化異常臨床疾?。ㄈ缒I病綜合征、甲狀腺功能異常、肝硬化）糖尿病患者的GA水平時需考慮到這些因素。
2.體脂含量：體重指數(shù)是影響GA水平的重要因素，與之呈負性影響［53］，其原因尚不明確，可能與肥胖者白蛋白更新速度、分解代謝速度加快及炎癥等因素有關(guān)。此外，近期研究發(fā)現(xiàn)，體脂增多對GA水平的負性影響可能主要通過脂肪塊和腹內(nèi)脂肪起作用［54］。因此，臨床應(yīng)用GA時，需注意在體脂含量增多或中心型肥胖的人群中，GA可能低估其實際血糖水平。
3.甲狀腺激素：甲狀腺激素能夠促進白蛋白的分解，也會影響血清GA的水平。甲狀腺功能亢進癥可使測定結(jié)果降低，甲狀腺功能減退癥可使測定結(jié)果升高。即便在甲狀腺功能正常的人群中，GA也和血清游離三碘甲狀腺原氨酸及游離甲狀腺素呈負相關(guān)［55］。
七、GA的局限性
盡管GA是評價患者短期血糖控制情況的良好指標，但合并某些疾病（如腎病綜合征、肝硬化等）影響白蛋白更新速度時，GA的檢測結(jié)果并不可靠。另外，GA不能精確反映血糖波動的特征。
第五章 1，5?脫水葡萄糖醇
要點提示：
血清1，5?脫水葡萄糖醇可以作為輔助的血糖監(jiān)測指標。（B）
1，5?脫水葡萄糖醇（1，5?anhydroglucitol ；1，5?AG）是呋喃葡萄糖的C?1脫氧形式，其含量在多元醇糖類中僅次于葡萄糖，在糖尿病患者中顯著降低，可準確而迅速地反映1~2周內(nèi)的血糖控制情況，尤其是對餐后血糖波動的監(jiān)測具有明顯優(yōu)勢［56］。2003年美國食品藥品管理局批準檢測血清1，5?AG的試劑盒上市［57?58］。有研究表明，在糖尿病管理中，血清1，5?AG可作為輔助的血糖監(jiān)測指標用于指導治療方案的調(diào)整［59?61］。近年，國內(nèi)有學者建立了唾液1，5?AG的精確質(zhì)譜檢測方法，為今后糖尿病的無創(chuàng)監(jiān)測和篩查提供了新的思路［62］。但是，目前1，5?AG在糖尿病篩查、監(jiān)測中的證據(jù)尚不充分，需要開展更多的臨床研究。
第六章 CGM
要點提示：
1.CGM可以發(fā)現(xiàn)不易被傳統(tǒng)監(jiān)測方法所探測到的隱匿性高血糖和低血糖。（A）
2.葡萄糖在目標范圍內(nèi)時間（time in range，TIR）是評價糖尿病患者血糖控制水平的新指標。（B）
CGM是指通過葡萄糖感應(yīng)器連續(xù)監(jiān)測皮下組織間液葡萄糖濃度的技術(shù)，可提供連續(xù)、全面、可靠的全天血糖信息，了解血糖波動的趨勢和特點。因此，CGM可成為傳統(tǒng)血糖監(jiān)測方法的一種有效補充。國內(nèi)外臨床研究表明，CGM具有較好的準確性和安全性［63?64］。近年來，CGM的發(fā)展日新月異，特別是新型CGM 系統(tǒng)的出現(xiàn)使得CGM 的優(yōu)勢為越來越多的醫(yī)患所了解和接受，具有良好的臨床應(yīng)用前景。
一、CGM的臨床特點
（一）CGM主要的優(yōu)勢
與傳統(tǒng)監(jiān)測方法相比，CGM 主要的優(yōu)勢在于能發(fā)現(xiàn)不易被傳統(tǒng)監(jiān)測方法所探測到的隱匿性高血糖和低血糖，尤其是餐后高血糖和夜間無癥狀性低血糖［65?66］。例如包括：（1）可發(fā)現(xiàn)與下列因素有關(guān)的血糖變化，如食物種類、運動類型、治療方案、精神因素等；（2）了解傳統(tǒng)血糖監(jiān)測方法難以發(fā)現(xiàn)的餐后高血糖、夜間低血糖、黎明現(xiàn)象、Somogyi現(xiàn)象等；（3）幫助制定個體化的治療方案；（4）提高治療依從性；（5）提供一種用于糖尿病教育的可視化手段等。作為一種新型的監(jiān)測技術(shù)，CGM在糖尿病個體化治療、暴發(fā)性1型糖尿病、監(jiān)測合并心腦血管疾病的老年糖尿病患者夜間低血糖情況以及糖尿病合并感染等患者中都有一定的應(yīng)用［67?73］。但CGM檢查尚較為昂貴，因此在臨床應(yīng)用過程中，要掌握好監(jiān)測的適應(yīng)證和時機，并充分利用其優(yōu)勢，最 大 限 度地發(fā)揮其臨床價值。
（二）CGM系統(tǒng)分類
CGM 系統(tǒng)根據(jù)其技術(shù)及使用特點，可分為回顧性CGM、實時CGM和掃描式CGM。
1.回顧性CGM：回顧性CGM無法實時顯示佩戴者的葡萄糖水平，需在監(jiān)測結(jié)束后下載相關(guān)數(shù)據(jù)方可進行分析，因此又稱為盲式CGM?；仡櫺訡GM有助于分析評價佩戴者血糖變化的趨勢和特點，從而對治療方案及生活方式進行針對性調(diào)整，尤其適用于1型糖尿病、胰島素強化治療的2型糖尿病以及血糖波動大的患者。此外，這一特點避免了監(jiān)測期間醫(yī)患對血糖進行過多干預，能較客觀地反映佩戴者日常生活狀態(tài)下的血糖情況。因此，回顧性CGM是開展CGM相關(guān)臨床研究的重要手段。利用回顧性CGM，國內(nèi)一項全國多中心研究建立了中國人群CGM的正常參考范圍，推薦將24 h平均血糖值<6.6 mmol/L、平均血糖波動幅度（meanamplitude of glycemic excursion，MAGE）<3.9 mmol/L以及血糖標準差（standard deviation，SD）<1.4 mmol/L作為中國人CGM正常參考范圍［74?75］。
2. 實時CGM：與回顧性CGM 相比，實時CGM的主要特點包括：（1）提供即時血糖信息；（2）提供高或低血糖報警；（3）顯示葡萄糖變化趨勢（用箭頭表示）從而實現(xiàn)預警功能。因此，實時CGM特別適用于血糖波動大、低血糖風險高，尤其是反復夜間低血糖、無感知性低血糖的患者。在使用基礎(chǔ)+餐時胰島素或胰島素泵治療的1型糖尿病患者中，已有大量證據(jù)表明，實時CGM 的使用可顯著降低HbA1c并有助于減少低血糖風險［76?77］；在接受胰島素治療的2型糖尿病患者中，實時CGM亦可顯著降低HbA1c［78］。目前尚無證據(jù)支持實時CGM 對單純生活方式干預或口服降糖藥物治療的糖尿病患者具有改善血糖控制作用。
3. 掃描式CGM：掃描式葡萄糖監(jiān)測（flashglucose monitoring，F(xiàn)GM）屬于按需讀取式CGM 的范疇。與實時CGM（連續(xù)顯示實時葡萄糖值）不同，F(xiàn)GM 佩戴者需通過主動掃描傳感器獲取當前葡萄糖數(shù)據(jù)。由于該系統(tǒng)無需指血校正，免去了頻繁采血的痛苦，有助于提高患者血糖監(jiān)測的依從性。目前關(guān)于FGM的循證證據(jù)相對有限，已有數(shù)項隨機對照臨床試驗提示，F(xiàn)GM有助于改善1型糖尿病及接受胰島素治療的2型糖尿病患者的血糖控制［79?80］。
二、CGM的臨床應(yīng)用
（一）患者教育與培訓
患者使用CGM系統(tǒng)的意愿、能力與CGM的臨床效果直接相關(guān)。因此，建議在CGM使用（特別是院外使用）前對患者進行充分有效的教育、培訓，并為日后長期使用CGM期間可能產(chǎn)生的問題提供解決途徑。此舉有助于提高患者利用CGM進行血糖監(jiān)測的依從性，從而改善血糖控制。需要指出的是，在CGM使用期間，SMBG仍然具有重要的作用。除用于部分CGM系統(tǒng)的校正外，當CGM提示低血糖，或患者懷疑發(fā)生低血糖，或患者自身癥狀與CGM血糖值不匹配時，應(yīng)進行毛細血管血糖檢測以指導臨床決策。
（二）CGM圖譜解讀
國際TIR 共識推薦使用動態(tài)葡萄糖圖譜（ambulatory glucose profile，AGP）作為CGM 標準化的報告形式［81］。AGP將多日的葡萄糖數(shù)據(jù)疊加并在24 h的時間維度內(nèi)呈現(xiàn)，通過百分位數(shù)（包括第5、25、50、75、95百分位數(shù)）體現(xiàn)葡萄糖在某一時間點的日間變異程度。在解讀AGP結(jié)果時應(yīng)著重分析血糖的變化規(guī)律和趨勢，并盡量查找造成血糖異常波動的可能原因，而不是“糾結(jié)”個別時間點的絕 對血糖值。此外，每次的監(jiān)測數(shù)據(jù)僅反映既往短時間（如3~14 d）的血糖控制情況，不能將此時間窗擴大化。對于CGM圖譜的解讀和分析，建議第一步看低血糖風險，第二步看高血糖，第三步看血糖波動（包括日內(nèi)血糖波動及日間血糖波動特點），分析原因并給予相應(yīng)的調(diào)整措施［82］。
（三）CGM參數(shù)
1.CGM 標準化報告核心參數(shù)：CGM 系統(tǒng)產(chǎn)生的大量數(shù)據(jù)為全面評價糖尿病患者血糖控制質(zhì)量提供了極大便利。CGM應(yīng)用國際共識推薦的14個參數(shù)作為CGM標準化報告中的核心指標［83］，其中，TIR、高血糖時間（time above range，TAR）、低血糖時間（time below range，TBR）等10個參數(shù)對血糖控制的臨床評估有較大價值（表2）［81］。
2.TIR及控制目標值：近年來，TIR受到了廣泛關(guān)注。TIR是指24 h內(nèi)葡萄糖在目標范圍（成人非妊娠狀態(tài)通常為3.9~10.0 mmol/L）內(nèi)的時間（用min表示）或其所占的百分比（用%表示）。最近的多項觀察性研究發(fā)現(xiàn)，TIR與糖尿病微血管并發(fā)癥、心血管疾病的替代標記物、妊娠結(jié)局，以及全因死亡及心血管死亡顯著相關(guān)，提示TIR可作為評估血糖控制的有效指標［84?89］。目前推薦大多數(shù)1型糖尿病及2型糖尿病患者的TIR控制目標為>70%，同時應(yīng)強調(diào)控制目標的個體化，TIR、TAR 及TBR 的推薦控制目標見表3［81］。CGM對TIR的評估最為準確、可靠，而患者SMBG數(shù)據(jù)亦可用于計算TIR，但一般要求檢測點至少為7點（三餐前后+睡前的血糖）。另外，CGM系統(tǒng)監(jiān)測得到的葡萄糖水平的變異系數(shù)可作為反映血糖波動的核心參數(shù)，推薦中國糖尿病人群的變異系數(shù)目標值為<33%［90］。
總之，血糖監(jiān)測是糖尿病管理不可或缺的部分，目前常用的血糖監(jiān)測指標各有所長，所反映的血糖內(nèi)涵不盡相同，不能互相替代（表4）。應(yīng)根據(jù)患者的臨床狀況合理選用監(jiān)測方法，并將不同的監(jiān)測手段進行有機聯(lián)合，取長補短，全面了解患者血糖的動態(tài)變化，為臨床決策提供依據(jù)。
編寫小組成員（排名不分先后）
包玉倩（上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院）；周?。ㄉ虾＝煌ù髮W附屬第六人民醫(yī)院）；王煜非（上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院）；周迎生（首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院）；卞華（復旦大學附屬中山醫(yī)院）；潘琦（北京醫(yī)院）；成志鋒（哈爾濱醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院）；陸靜毅（上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院）；莫一菲（上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院）
專家委員會成員（排名不分先后）
賈偉平（上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院）；朱大龍（南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院）；郭立新（北京醫(yī)院）；陳莉明（天津醫(yī)科大學朱憲彝紀念醫(yī)院）；陳麗（山東大學齊魯醫(yī)院）；姬秋和（空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院）；李小英（復旦大學附屬中山醫(yī)院）；冉興無（四川大學華西醫(yī)院）；祝之明（陸軍軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院）；薛耀明（南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院）；雷閩湘（中南大學湘雅醫(yī)院）；向光大（解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院）；徐向進（解放軍聯(lián)勤保障部隊第900醫(yī)院）；馬建華（南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院南京市第一醫(yī)院）；李益明（復旦大學附屬華山醫(yī)院）；包玉倩（上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院）；匡洪宇（哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）；李玲（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院）；楊靜（山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院）；宋光耀（河北省人民醫(yī)院）；韓學堯（北京大學人民醫(yī)院）；竇京濤（解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心）；肖新華（中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院）；章秋（安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院）；蘇青（上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院）；時立新（貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院）；劉靜（甘肅省人民醫(yī)院）
