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早在古希臘時期，希波克拉底就曾提出，人體內(nèi)存在四種體液：水、粘液、黑膽汁、黃膽汁，不同的疾病可能是由于體內(nèi)某種體液過多所致，因而出現(xiàn)了所謂的“放血療法”。而血漿置換（TPE）因其“去其有余，補(bǔ)其不足”的基本機(jī)制，常常被戲稱為“放血療法”

一直以來，我們都在談血漿置換的適應(yīng)證，包括各種免疫性疾病、肝功能衰竭等等。今天我們拋開適應(yīng)證，聊一聊關(guān)于血漿置換的一些基本理論。

為什么要做血漿置換？

1、致病物質(zhì)通過常規(guī)治療無法清除；

2、臨床常見的 CRRT 膜材截留分子量多在 30-40kD 左右，對于分子量大于 100kD 的免疫復(fù)合物大分子束手無策；

3、致病物質(zhì)半衰期很長、自身代謝吸收非常緩慢，且此類物質(zhì)在體內(nèi)長時間蓄積對于患者的治療非常不利，故需要一種快速的清除手段，為原發(fā)病的治療創(chuàng)造條件。

綜上，血漿置換技術(shù)在臨床實(shí)踐中不可或缺。

血漿置換，究竟做多少量？

人體血漿容量估計 EPV（ml）：

EPV = ( 1 - HCT ) * ( b + c * 體重 )

* 常數(shù) b：男性=1530，女性=864；

* 常數(shù) c：男性=41，女性=47.2；

如果認(rèn)為上面的公式太復(fù)雜，則可以進(jìn)行簡單的臨床估算： EPV = 體重(kg) * 35ml/kg，如果患者血液比較稀釋，則乘以 40ml/kg。

有研究顯示，置換 1 個人體血漿總量的液體，目標(biāo)物質(zhì)的清除率則為 50%；置換 1.3 個血漿總量液體，清除率為 72%，置換 2 個則清除率約為 84%，故目前臨床常常建議置換 1.3 個血漿總量液體。

如何選擇置換液？

1、人體白蛋白（HSA）

最常用的置換液種類，沒有感染病毒及變態(tài)反應(yīng)的風(fēng)險，但缺乏凝血因子及免疫球蛋白。濃度為 5% 的白蛋白可提供比較理想的血漿滲透壓，一般交換量要限制在 2L 以內(nèi)。HSA 內(nèi)鈉離子水平在 145mmol/L 左右，鉀離子則低于 2mmol/L，在臨床中應(yīng)注意補(bǔ)充。因?yàn)槿狈δ蜃?，所以?yīng)與新鮮冰凍血漿聯(lián)合使用。

2、新鮮冰凍血漿（FFP）

含有正常血液中的所有非細(xì)胞成分，不會引起凝血障礙或免疫球蛋白丟失。但同時也有自身的缺點(diǎn)，容易引起變態(tài)反應(yīng)，所以建議在使用時預(yù)防給予苯海拉明等藥物。同時，因新鮮冰凍血漿內(nèi)含有枸櫞酸保存液，大量使用會引起代謝性堿中毒及低鈣血癥。如果同時使用枸櫞酸抗凝，則應(yīng)注意調(diào)整枸櫞酸用量，監(jiān)測血鈣濃度。因?yàn)?FFP 來自他人，所以也存在著感染 HBV、HCV 甚至 HIV 的風(fēng)險，這需要在使用前與患者及家屬進(jìn)行充分溝通。因?yàn)獒t(yī)院血漿庫存有限的原因，F(xiàn)FP 常與 HSA 聯(lián)合使用。但對于血栓性血小板減少性紫癜和溶血性尿毒癥（TTP/HUS）來說，全部使用 FFP 效果好。

3、血漿代用品：

右旋葡萄糖苷及羥乙基淀粉，目前臨床使用較少，且后者因 2013 年德國 Boldt 教授學(xué)術(shù)造假事件后，更加不推薦使用。

血漿分離技術(shù)知多少？

臨床應(yīng)用的血漿分離技術(shù)包括離心式血漿分離以及膜式血漿分離。

1、離心式

顧名思義，是利用血液中各種成分比重的差異，通過離心分層來達(dá)到分離血漿的目的。

2、膜式血漿分離

主要通過血漿分離器上的微孔結(jié)構(gòu)將血液中的有形成分從血漿中分離，是目前臨床上最主要的血漿分離模式，其主要影響因素有：血流速度、膜面積大小、跨膜壓等，后續(xù)內(nèi)容我們主要基于膜式血漿分離來進(jìn)行探討。

通常來說，我們進(jìn)行血漿置換的目的是清除患者體內(nèi)的某種大分子免疫復(fù)合物。當(dāng)我們進(jìn)行一次血漿置換清除了患者血液內(nèi)的有害物質(zhì)后，由于該物質(zhì)的重新合成以及從組織向血管內(nèi)的再分布，該物質(zhì)的血漿濃度可能會發(fā)生反彈。

大部分大分子物質(zhì)的組織分布比較穩(wěn)定，再平衡時間較長，故每隔 24-48 小時進(jìn)行一次 TPE 可以有效地降低該物質(zhì)在患者體內(nèi)的總負(fù)荷。一般 5-7 次治療為一個療程。

血漿置換如何管理抗凝？

一般采用肝素抗凝，但由于肝素與血漿蛋白的結(jié)合率較高，大部分會隨著血漿被清除掉，故肝素用量較常規(guī)的 CRRT 治療用量稍高，首劑在 3000-5000U，維持量為 750-1000U/h，維持 ACT 在正常值的 2-2.5 倍。

但對于某些需要應(yīng)用血漿置換的出血性疾病，如 Goodpasture 綜合征，可能肝素抗凝并不合適，就需要進(jìn)行枸櫞酸抗凝下的 TPE 治療。國外研究顯示，如果血流量在 100ml/min 左右，那么建議枸櫞酸（4%）初始使用大約為 170ml/min。需要注意的是，如果置換液為 FFP，則需酌情減少枸櫞酸抗凝，因?yàn)?FFP 中本就含有枸櫞酸，應(yīng)根據(jù)臨床監(jiān)測的鈣離子濃度進(jìn)行調(diào)整。

1、低鈣血癥

FFP 作為置換液時較常見，監(jiān)測血鈣濃度，同時預(yù)防堿中毒；

2、凝血功能異常

HSA 作為置換液時常見，因?yàn)?HSA 內(nèi)不含凝血因子。此時應(yīng)注意監(jiān)測，調(diào)整抗凝劑量。如果同時使用 FFP 與 HSA 為置換液，建議先使用 HSA，后使用 FFP，保證患者體內(nèi)的凝血因子含量；

3、低鉀血癥

HSA 中血鉀濃度較低，應(yīng)根據(jù)患者情況具體補(bǔ)充調(diào)整；

4、變態(tài)反應(yīng)

多在使用 FFP 時出現(xiàn)，一般為發(fā)熱寒戰(zhàn)，嚴(yán)重時會出現(xiàn)喉頭水腫、痙攣導(dǎo)致呼吸困難，可預(yù)防性使用激素及抗過敏藥物。

5、低血壓

注意補(bǔ)充置換液用量。