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抗N-甲基-M-天冬氨酸(NMDA)受體腦炎是一種自身免疫性神經(jīng)系統(tǒng)疾病。此病的主要治療措施為免疫治療和腫瘤切除，一線免疫治療方法包括大劑量激素沖擊治療聯(lián)合靜脈輸注丙種球蛋白、血漿置換(plasma exchange，PE)。此癥患者多數(shù)(75％)病情較重，需要重癥監(jiān)護(hù)病房的監(jiān)護(hù)和治療，且可能伴有自主神經(jīng)功能異常、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的情況。所以，探討PE治療抗NMDA受體腦炎的安全性和可操作性就顯得尤為重要。

該研究對(duì)9例具有不同程度的精神行為異常、記憶障礙、語(yǔ)言障礙、意識(shí)障礙、不自主運(yùn)動(dòng)等癥狀，且經(jīng)PE治療的抗NMDA受體腦炎患者進(jìn)行研究。9例患者中，8例有癲癇發(fā)作，6例有中樞性低通氣，5例有自主神經(jīng)功能異常。7例患者曾接受過(guò)靜脈輸注丙種球蛋白治療。9例患者共接受PE治療54次，其中有2例患者分別進(jìn)行了2個(gè)和3個(gè)療程PE治療，其余7例患者均進(jìn)行了1個(gè)療程PE治療

經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，8例(88．9％)患者經(jīng)過(guò)1個(gè)療程的PE治療后CSF和(或)血清中NMDA受體抗體滴度均有減低或轉(zhuǎn)為陰性，l例患者在經(jīng)過(guò)2個(gè)療程的PE治療后血清中NMDA受體抗體轉(zhuǎn)為陰性。4例(44．4％)患者經(jīng)過(guò)1個(gè)療程PE治療后臨床表現(xiàn)好轉(zhuǎn)，1例患者經(jīng)過(guò)3個(gè)療程PE治療后臨床表現(xiàn)好轉(zhuǎn)。

不良反應(yīng)

9例患者共行54次PE治療，PE過(guò)程中有19次(35．2％)患者不自主運(yùn)動(dòng)曾加，其中18次需要使用鎮(zhèn)靜劑或增加原鎮(zhèn)靜藥物劑量以保證PE順利進(jìn)行；5次(9．3％)出現(xiàn)低血壓，1次為一過(guò)性血壓降低，3次經(jīng)補(bǔ)液或升壓藥物后血壓恢復(fù)正常，1次血壓下降較嚴(yán)重(65／40 mmHg，1 mmHg=0．133 kPa)而停止PE；2次(3．7％)出現(xiàn)PE管路凝血影響PE繼續(xù)進(jìn)行；1次(1．9％)體溫一過(guò)性升高，停止PE后約4 h體溫恢復(fù)正常；1次(1．9％)過(guò)敏反應(yīng)，表現(xiàn)為患者雙眼球結(jié)膜水腫，經(jīng)抗過(guò)敏治療，癥狀于1 d后消失；1次(1．9％)深靜脈置管處管口周圍滲血，局部壓迫后止血，無(wú)其他部位出血表現(xiàn)，無(wú)凝血功能異常。未出現(xiàn)致死的嚴(yán)重

PE治療前后各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示：

患者血壓、心率、血白細(xì)胞、血鉀和血白蛋白等指標(biāo)在PE前后無(wú)明顯變化，而PE后血紅細(xì)胞、血紅蛋白和血小板有所下降，血鈉略有升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但未見(jiàn)與此差異相關(guān)的臨床異常表現(xiàn)。

PE適于治療抗NMDA受體腦炎主要機(jī)制為：

(1)快速清除致病因子，包括抗原、抗體、免疫復(fù)合物等，使強(qiáng)烈的免疫損傷迅速得到遏制，緩解癥狀。

(2)清除血漿中參與疾病發(fā)展的炎癥介質(zhì)，尤其是活化的補(bǔ)體成分、細(xì)胞因子。一般1個(gè)PE量(40 ml／kg)可去除血漿中病理成分的70％左右。

(3)免疫調(diào)節(jié)作用。輸注的血漿含大量免疫球蛋白，可直接改善體液免疫功能。除去影響細(xì)胞免疫功能的細(xì)胞因子，改善細(xì)胞免疫功能，促進(jìn)T細(xì)胞亞群恢復(fù)至正常比例。

研究發(fā)現(xiàn)，PE是一種用來(lái)清除血液中大分子物質(zhì)的血液凈化療法，可以作為抗NMDA受體腦炎的一線免疫治療。另外，PE治療抗NMDA受體腦炎出現(xiàn)的不良反應(yīng)有其特殊性。PE治療中不自主運(yùn)動(dòng)增加的發(fā)生率高達(dá)19次(35．2％)，而此現(xiàn)象未見(jiàn)于其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病PE治療過(guò)程中，主要原因考慮為與抗NMDA受體腦炎患者多有較突出的不自主運(yùn)動(dòng)有關(guān)。常規(guī)使用控制癥狀的藥物濃度在PE過(guò)程中明顯降低，致使患者不自主運(yùn)動(dòng)增加，甚至影響PE而必須使用鎮(zhèn)靜劑或增加原鎮(zhèn)靜藥物劑量。雖然不自主運(yùn)動(dòng)增加并非PE直接導(dǎo)致的不良反應(yīng)，但在PE治療原有不自主運(yùn)動(dòng)的抗NMDA受體腦炎患者時(shí)，應(yīng)注意在PE過(guò)程中適當(dāng)加用鎮(zhèn)靜藥物。

本文獻(xiàn)來(lái)源于：《中華醫(yī)學(xué)雜志》2015年5月19日，第95卷第19期