急性肺栓塞是死亡率較高的一類疾病，其臨床表現(xiàn)多無特異性，心電圖的多變性給臨床診斷帶來困難。本文總結(jié)了肺栓塞的常見心電圖表現(xiàn)，有助于大家在臨床工作中快速診斷肺栓塞。
急性肺栓塞的心電圖改變與其病理生理學(xué)變化及血流動力學(xué)改變關(guān)系密切，受多種因素影響，復(fù)雜多變，同時(shí)具有動態(tài)性變化的特點(diǎn)。
肺栓塞患者心電圖變化的病理生理學(xué)基礎(chǔ)
心電圖表現(xiàn)1：胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置
胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置多在急性肺栓塞后1~2小時(shí)內(nèi)開始出現(xiàn)，24小時(shí)內(nèi)最多見，并有動態(tài)變化，以V1~V4導(dǎo)聯(lián)最常見，III導(dǎo)聯(lián)常并存。導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)的順序依次為V1-V2-V3-V4，且T波倒置深度為TV2、TV3>TV4。
胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波倒置多見于較大的肺栓塞。T波倒置是判斷急性肺栓塞右心功能不全的敏感指標(biāo)。
胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置
心電圖表現(xiàn)2：SIQIIITIII
SIQIIITIII是最典型的急性肺栓塞心電圖改變，但僅有15%~30%的患者出現(xiàn)此種典型改變。其發(fā)生機(jī)制為急性右室擴(kuò)張使心臟發(fā)生順鐘向轉(zhuǎn)位。 ? SIQIIITIII并不都同時(shí)出現(xiàn)，而常表現(xiàn)為SI、SIQIII、QIIITIII、QIII、TIII，以及上述中的一種或幾種。 ? III導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)Q波，aVF導(dǎo)聯(lián)亦可見Q波，Q波一般達(dá)不到病理Q波的標(biāo)準(zhǔn)，即Q波寬度<0.04 s，深度<1/4R波。Q波不會出現(xiàn)于II導(dǎo)聯(lián)和其他導(dǎo)聯(lián)（有別于下壁心梗）。 ? TIII新出現(xiàn)的倒置，如與V1同時(shí)出現(xiàn)，則意義更大。 ? 常伴電軸右偏。
典型SIQIIITIII表現(xiàn)
心電圖表現(xiàn)3：完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯
完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）的發(fā)生率約為25%（6%~67%），可能與肺動脈主干栓塞或廣泛多支血管栓塞，引起急性心室擴(kuò)張限制向心內(nèi)膜下右束支所在血管供血有關(guān)。
這種變化常為一過性，可在溶栓后血流動力學(xué)參數(shù)恢復(fù)正常后消失。
RBBB
心電圖表現(xiàn)4：aVR導(dǎo)聯(lián)R波增高
急性右室負(fù)荷增加和右心擴(kuò)張，其額面QRS波向量向右、向前增大。投影在肢體導(dǎo)聯(lián)軸上表現(xiàn)為aVR振幅增大，常伴有ST段抬高，能較準(zhǔn)確地反映肺動脈壓高低。
aVR導(dǎo)聯(lián)R波增高
心電圖表現(xiàn)5：ST段改變
急性肺栓塞時(shí)，由于右室壓力改變，兒茶酚胺、組胺、內(nèi)皮素增高及左室心輸出量減少，出現(xiàn)心肌缺血改變，尤其多見右室心肌缺血。
? ST段改變多見于II、III、aVF及V1~V4導(dǎo)聯(lián)，亦可見于V4R~V6R。 ? ST段壓低相對多見，多為輕度壓低，可作為心肌缺血及預(yù)后較差的指標(biāo)。 ? ST段抬高亦可見到，但抬高幅度較少超過0.1 mV，多與SIQIIITIII并存。
心電圖ST段壓低現(xiàn)象
心電圖表現(xiàn)6：肺性P波
約2%~30%急性肺栓塞患者的心電圖表現(xiàn)為肺性P波，P波高尖，在肢體導(dǎo)聯(lián)振幅>0.25 mV，在V1導(dǎo)聯(lián)振幅>0.15 mV。肺性P波的出現(xiàn)可能與急性肺栓塞導(dǎo)致右房擴(kuò)張所致。
肺性P波(P-pulmonale)
心電圖表現(xiàn)7：心律失常
由于急性肺栓塞時(shí)肺通氣/灌注比例嚴(yán)重失調(diào)造成低氧、低碳酸血癥及右心受累，因此，竇性心動過速、房性心律失常非常常見。 竇性心動過速頻率通常在100~125次/分，房性心律失常多為一過性，隨病情好轉(zhuǎn)而消失，以房性早搏、房顫、房撲較常見。
心電圖表現(xiàn)8：Brugada波樣改變
急性肺栓塞出現(xiàn)Brugada波的機(jī)制尚不明確，目前有下述兩種解釋。 ① 肺動脈突然堵塞導(dǎo)致肺動脈壓急劇升高，致使右室急性擴(kuò)張，進(jìn)而導(dǎo)致右室衰竭，出現(xiàn)包括右室缺血等改變； ② 右室壓力突然增加導(dǎo)致心肌細(xì)胞過度牽張，進(jìn)而誘發(fā)心肌缺血及冠脈痙攣，出現(xiàn)Brugada波樣改變。
心電圖表現(xiàn)9：正常
肺栓塞患者的心電圖可表現(xiàn)為完全正常，因此心電圖完全正常的情況下不能排除肺栓塞。心電圖作為一種簡便、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)有效的檢測手段，在急性肺栓塞的早期診斷、鑒別診斷以及危險(xiǎn)分層方面均有一定的參考價(jià)值，若能結(jié)合臨床和其他檢查，仔細(xì)動態(tài)觀察心電圖的變化，將為診斷提供重要信息。
